[서식 제1-1호] 신청서

			“ 2020 부천시 뿌리산업 육성사업 ”
000인증획득지원 참여 신청서
참여 기업 개요	기 업 명			실무담당자		성명
	사업자등록번호 (법인등록번호)
						핸드폰
	대표	성명
		핸드폰
						e-mail
		e-mail
	상시근로자수(명)			전연도매출			원
	주 소		(본사) (공장)
	품질관리 전담조직 유무		유/무, 조직명	품질관리 전담 인원수				명
신청 내역	신청 인증종류		1. 2.
	사업비용 (VAT제외)		계(100%)		지원금(70%)				자체부담(30%)
			세부금액 컨설팅사 선정 후 협약 시, 확정예정
	실제 소요비용은 각 인증별로 상이하며, 최종 경기도 지원금액의 상한은 1천만원으로, 1천만원을 초과하는 금액은 기업 부담임. 부가세 역시 기업부담임
기업 보유인증 현황	품질 ‧ 시스템 인증		KS[ ] ISO[ ] 싱글PPM[ ] 기타[ ]
	품질‧기술인증 마크		NT[ ] KT[ ] EM[ ] GQ[ ] 기타[ ]
	특허‧실용실안 등록		특허[ ] 실용실안[ ] 기타[ ]
	기 업 인 증		유망중소기업[ ] 벤처기업[ ] INNO-BIZ기업[ ] 기타[ ]
	수 상 이 력		경기도 중소기업 대상[ ] 노사문화우수기업[ ] 기타[ ]
	수 출 현 황		수출실적[ ] 수출주문 확보[ ]→ 기업 현황서에 상세 기재
	기 타 사 항		품질관리부서 운영[ ]→ 조직도 제출 품질경영 활동[ ]→ 품질분임조 등록증 제출 등 활동 증빙
위 기재한 내용은 허위사실이 없으며, 경기테크노파크에서 시행하는 “인증획득 지원사업”에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 2020 년 월 일 신청자(기업대표) (인) (재)경기테크노파크 원장 귀하

[서식 제1-2호]

『000 인증획득지원』신청 기업 현황서

① 인원 현황 (2018년 현재)	총 명	업무분장 및 세부 사항
	기술직 명
	사무직 명
	생산직 명
	영업직 명
	기타 명
② 재무 현황	구 분	2017년				2018년			2019년
	자본금				천원			천원				천원
	매출액				천원			천원				천원
	당기순이익				천원			천원				천원
③ 수출 현황	내 수				천원			천원				천원
	수출액			천달러			천달러			천달러
	수출지역
④ 인력 현황	상시종업원수		명				명				명
생산 현황	연간 생산량
⑤ 기업 소개서	※ 신청 목적과 현재 자사에서 고려하고 있는 최우선 개선과제 포함 작성

※ ①, ④ : 원천징수이행상황신고서 기준

※ ② 증빙서류 제출 : 연도별 재무제표 사본 각 1부

※ ③ 증빙서류 제출 : 수출실적 확인서류(수출실적증명서, 수출면장, 수출대금 입금확인서 중 택 1)

수출주문 확보 확인서류(수출계약 및 Order에 따라 계약서 또는 수출신용장 등)

※ ⑤ : 신청서 및 기업 현황의 내용을 서술하여 별지 작성해도 무방하며, 회사 브로셔 등(파일)로 대체 가능

[서식 제1-3호]

『000 인증획득지원 지원사업』참여의사 확인서

사 업 명	000 인증획득지원 지원사업
전 담 기 관	(재)경기테크노파크
기업 담당자
위의 000 인증획득지원 지원사업 내용에 동의하고, 심의를 거쳐 최종참여기업으로 선정될 시 제반사항을 준수하면서 사업에 참여 할 것을 확약합니다. □ 참여기업 부담금 : 총 비용의 30% 이상(공급가액 기준) 2020년 월 일 (기업명) (대표) □

[서식 제2호] 기업정보활용동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

□ 수집‧조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법 제116조에 따른 수출액 등, 고용보험법 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2020년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.

[서식 제4호] 확약서

중복지원 금지사항 확약서

당사는 본 사업을 수행함에 있어 여타 정부/지자체 지원 사업에 중복적인 지원 신청을 하지 않을 것이며, 사업 중복 확인 및 이에 따른 사업비 환수 조치 등 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조, 응낙할 것을 확인합니다.

기업명 :

서명일 : 2020.    .    .

대표자 :                (인)

(재)경기테크노파크 원장 귀하

[그 외 구비서류 안내]

1. 지방세 및 국세 납입 증명서 사본 각 1부(6개월 이내 발급분)

2. 사업자등록증 1부

3. 최근 2년간 재무제표(또는 부가세 과세표준증명)

(4. 뿌리기업 확인서(뿌리기술 전문기업 지정증 포함) 제출을 권하며, 제출이 어려운 경우 담당자에게 연락 바랍니다.)